„În acest moment, banii se alocă pe o bază pe jumătate fictivă, care nu au cum să răspundă în niciun fel nevoilor.“, mi-a spus în octombrie, printr-un video call din Londra, Adrian Gheorghe, Senior Health Economist la Imperial College of London și fost consultant al Ministrului Sănătății în perioada 2015-2018. [Din 21 ianuarie 2021, Adrian este președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate (CNAS).]

Gheorghe spune că există puțină corelație între banii pe care îi rambursează CNAS și costul real din spital (vezi investigația RISE din 2018). Există și date reale, însă doar la bolile comune.

Adrian îmi povestește că, la mijlocul anilor 2000, România a cumpărat un sistem de codificare a cazurilor clinice din Australia, care a fost „ajustat din experiență de cei de la Școala de Sănătate publică astfel încât la începutul anilor 2010 au ieșit cu sistemul românesc de clasificare RO DRG, care era bazat tot după acela vechi, dar după câțiva ani s-au mai adaptat niște lucruri. Dar nu a existat niciodată un studiu național care să spună care e situația în România, pentru că noi am luat niște valori care reflectau valorile din alt sistem.“

Adică am luat costurile ponderate pe dificultatea cazurilor din sistemul australian și le-am „ajustat sub dud”, spune acesta. Valorile respective au fost importate odată cu sistemul de clasificare. Nu există evaluarea standardelor de cost pentru a afla valoarea reală a resurselor necesare pe cazuri de boală. Gheorghe spune că, în schimb, există estimări, făcute cazuistic de spitalele mai mari care au un statistician care poate calcula costurile la nivel intern. Însă la nivel sistemic, deși spune că au existat multe proiecte scrise care aveau scopul de a stabili valorile resurselor pe care le folosim, acestea nu s-au implementat.

„Până ce nu se schimbă ceva în toate aceste puncte (modificarea legii sănătății și recalcularea costurilor), nu se va traduce într-un serviciu care cu adevărat răspunde nevoilor și este finanțat corespunzător“, a mai zis Adrian.

O practică de evaluare și auditare, spune el, ar debloca discuția despre eficientizarea sistemului de sănătate pentru că ar arăta, de fapt, câți bani ne trebuie. El mai spune că, deși s-au scris multe proiecte care să stabilească valoarea resurselor pe care le folosim curent, „[…] nu s-a întâmplat (implementat) niciodată“. 

În rezumat: mai mulți bani fără o restructurare legislativă, financiară și managerială internă în cadrul spitalelor, ar agrava situația, fiindcă banii s-ar duce în aceleași locuri și ar exista foarte puțină bază pentru o fundamentare a cheltuielilor. În plus, e nevoie de o evaluare a costurilor reale din sănătate pentru a pune prețuri corecte pe investiții și a genera previzibilitate bugetară.

În 2020, profilul de sănătate al României arăta cam așa: 

• avem printre cele mai mici speranțe de viață din UE; și mai mici dacă ești de etnie romă și/sau fără studii;
• mortalitatea infantilă este printre cele mai ridicate, mai ales în rândul minorității rome;
• cu toate astea, cheltuielile per capita pentru sănătate sunt la o treime față de media UE (1,029 EUR, media UE fiind de 2,884 EUR), și la jumătate ca procent din PIB (a crescut cu 0,7% în cinci ani, la aproape 5%, însă tot la jumătate față de media UE, de 9,8 %);
• avem printre cei mai mulți cetățeni care mor, deși decesul ar fi putut fi evitat prin prevenție sau tratament;
• aproximativ jumătate din decese pot fi atribuite unor factori de risc comportamentali (fumat, consum excesiv de alcool, dietă alimentară) care ar putea fi reduși prevenție mai bună (cum ar fi îmbunătățirea medicinei de familie);
• dacă nu ești alb, ai nume altfel sau ești sărac, riști să nu primești servicii medicale; etnia, statutul social și economic, dar și locul în care trăiești te pot exclude de la servicii vitale, iar distribuția neuniformă a cadrelor medicale în teritoriu amplifică asta; 
• avem mai puțini medici și asistenți medicali pe cap de locuitor decât majoritatea țărilor UE;
• performanța actelor medicale nu se evaluează la nivel de sistem, adică nu știm care este impactul serviciilor de sănătate, iar transparența sistemului medical… e destul de opacă.

În aceste circumstanțe, limitele sistemului au fost adesea depășite de miile de pacienți COVID-19, în timp ce alte alte mii de bolnavi cronici n-au avut acces la servicii vitale. 

„Drept universal sau serviciu de care beneficiază cei care și-l permit? Prima întrebare pe care ar trebui să și-o pună Vlad Voiculescu acum că e ministru, și noi ca societate, de fapt, e ce vrem de la sistemul ăsta de sănătate? Vrem unul în care să beneficieze absolut toată lumea, vrem un sistem care să se concentreze pe anumite zone, vrem un sistem mai degrabă preventiv?“, spune antropologul medical Andrei Mihail. 

O combinație între cunoașterea medicală, sanitară și cea socială, spune el, ne-ar ajuta să structurăm mai bine direcțiile pe care construim sistemul de sănătate și să rezolvăm probleme punctuale. „Dacă ai niște probleme ale societății care au ca efecte probleme medicale, poți să încerci să le rezolvi înainte să devină probleme medicale (de exemplu, poluarea sau chiar rasismul și marginalizarea socială). […] Cred că ar trebui să fie în cadrul universităților de medicină genul ăsta de colaborare cu facultățile de științe sociale.“, spune Andrei.

Cum ar arăta un sistem de sănătate uman în care toate vocile implicate ar fi ascultate cu aceeași atenție, irelevant de statutul profesional, în care asumarea greșelii e acceptată pentru că duce spre dezvoltare, iar politicile publice, la fel ca spitalele, sunt gândite integrat? În care ne concentrăm pe prevenție (medici de familie și ambulatorii) în loc de tratare a unor lucruri care ar fi putut fi evitate de la bun început? 

Din discuțiile pe care le-am purtat cu Răzvan Cherecheș, Andrei Mihail, Adrian Gheorghe și Vlad Voiculescu în primul rând am avea nevoie de:

• o idee clară asupra modului în care direcționăm sistemul de sănătate – sănătatea e un drept sau un serviciu?
• reformă legislativă și financiară în domeniul sănătății – o calculare reală a costurilor standard, construirea unei predictibilități bugetare, auditarea cheltuielilor din sistem și evaluarea calității serviciilor pe indicatori sanitari, investiții făcute în funcție de nevoile populației dintr-o anumită zonă (cum ar fi planurile generale regionale de servicii sanitare);
• investiții în medicii de familie și serviciile ambulatorii pentru a degreva presiunea simțită de spitale și a dezvolta prevenția, ceea ce ar îmbunătăți populațional sănătatea oamenilor. 

În plus, e esențial și să ne îngrijim de oamenii din sistem, alcătuit din nenumărate structuri medicale și mii de interacțiuni: 

• dezvoltarea curriculei universitare astfel încât să fie adusă la zi – cursuri de economie sanitară; management sanitar; și drepturile pacienților; 
• desegregarea specializărilor în spitale, separare care era potrivită secolului 19, și dezvoltarea spitalelor integrate care încurajează multidisciplinaritatea și cresc capacitatea de tratare eficientă a unui pacient cu afecțiuni multiple, spune Răzvan Cherecheș;
• regândirea importanței sănătății publice prin prisma prevenției și, prin urmare, inclusiv a comunicării strategice, care are efecte directe în societate (cu atât mai mult în cazul unei pandemii cu peste 700.000 de mii de infectări cu SARS-CoV-2 la nivel național); 
• reimaginarea ierarhiilor din spitale – doctor, asistentă, infirmieră, pacient – împreună cu umanizarea interacțiunii dintre cadrele medicale și pacienți; 
• gândirea sprijinului oferit cadrelor medicale pentru a dezvolta alte mecanisme de apărare decât depersonalizarea – cum ar fi o centrare pe pacient sau pe cea a persoanelor care intră în contact cu sistemul, de la pacient, la familia acestuia (ceea ce Organizația Mondială a Sănătății numește servicii de sănătate integrate, centrate pe oameni); 
• dar și o colaborare între facultățile de medicină și cele de științe sociale care să ne ajute să înțelegem sistemul medical și boala într-un context mai larg, nu doar cel patologic. 

Calitatea serviciilor medicale publice ar crește și dacă relațiile interumane dintre pacienți și cadrele medicale s-ar îmbunătăți, însă pentru asta „ai nevoie de mediere, intermediere. Implică negociere, interacțiune, care se construiește în timp, și care ar trebui adresată încă de pe băncile facultății de medicină“, mai spune antropologul Andrei Mihail.

Umanizarea spitalului și a relațiilor din el nu este o provocare doar pentru noi. În 2013, a apărut și un Centru Internațional de Cercetare pentru Avansarea Comunicării în Domeniul Sănătății care a dezvoltat o Cartă Internațională pentru Valorile Umane în Domeniul Sănătății, iar principiile lor vorbesc de la sine: compasiune, respect pentru persoane, angajament față de integritate și practici etice, angajament față de excelență și justiție în domeniul sănătății. Spitalul uman poate deveni o realitate doar prin conștientizare și empatie. Speranța și credința își au și ele locul aici dacă sunt folosite ca un combustibil motivant, nu ca o deresponsabilizare aruncată în «Dumnezeu știe mai bine»

„Performanța sistemului de sănătate din România la nivel european și global, este mediocră […], nu e nici prea prea, nici foarte foarte, asta dacă ai încredere în datele care se furnizează. Poate la nivel de sistem, în medie, datele reflectă, cât de cât, realitatea. Noi nu suntem un caz excepțional, nici față de alte țări în dezvoltare, nici față de alte țări din zona noastră a Europei. Suntem unde ar trebui să fim, conform nivelului nostru de dezvoltare socio-economic. Nu suntem un caz disperat, nici un star performer. Nu cred că nimic din situația noastră e de neașteptat.” accentuează Adrian Gheorghe.

Spitalul pentru copii dezvoltat de oamenii de la Dăruiește Viață nu e o soluție care să rezolve ca prin magie nenumăratele probleme ale sistemului de sănătate: subfinanțarea, lipsa de personal și infrastructuri moderne, legislația deficitară. Chiar dacă totul va funcționa perfect, ceea ce e puțin probabil, această inițiativă nu poate reforma un sistem extrem complex de unul singur. Însă poate fi un exemplu de bune practici care să servească drept model de dezvoltare a unui spital modern. Mai mulți copaci să formeze o pădure. 

În mod ideal, el va crea comportamente și bune practici pornind din arhitectură, design, proceduri și politici interne, dar ca să reprezinte startul unei reforme de jos în sus, e nevoie de aliați, cum îi numește Răzvan Cherecheș, directorul departamentului de sănătate publică din cadrul UBB. 

De oameni din interior care să fie susținuți când îndrăznesc să critice și să își asume poziții publice, dar mai ales, crescuți și încurajați prin concursuri sau parteneriat între Ministerul Sănătății și universitățile de medicină din țară care să provoace studenții să creeze ei singuri politici publice pe care ulterior să le susțină în implementare. De sprijin guvernamental pe termen lung, indiferent de cine e la putere, în loc de blocaje și tergiversări. Fără schimbări în aceste puncte cheie ale sistemului, spitalul societății civile va rămâne un caz izolat, greu sau imposibil de replicat la nivel național. 

Sunt proiecte complexe care necesită efort susținut pe o perioadă lungă de timp. Avem nevoie de spitale noi, dar mai multe de atât, avem nevoie de sisteme de gândire și comportamentale noi. Iona Heath scria într-un eseu că „avem nevoie de cuvinte pentru a recunoaște și a răspunde la emoții, care sunt la fel de importante în îngrijirea pacienților.“