fbpx
Episodul 4

Spitalul

15/02/2021

Lectură de 10 minute
Share on facebook
Share on email
Share on whatsapp
Locul pe care am uitat să-l construim.

Prevenția este prima care crește speranța unei vieți de calitate a populației, nu îngrijirea bolilor. Într-un sistem de sănătate contemporan spitalul „e o instituție de ultim resort. Preferabil la care să nu ajungi“, îmi spune într-un interviu online Răzvan Cherecheș, directorul departamentului de sănătate publică din cadrul Universității Babeș-Bolyai (UBB), din Cluj-Napoca.

Un comportament sanitar preventiv înseamnă să am un stil de viață sănătos (să mănânc bine, să mă mișc, să renunț la vicii), să-mi fac analizele anuale obligatorii (doh), să mă vaccinez când este necesar, iar în funcție de grupa de risc (vârstă, sex etc.), să particip la screeninguri pentru diferite afecțiuni pe care le pot identifica timpuriu.

O scurtă paranteză: sistemul medical nu înseamnă doar spital. În mod normal, dacă am o durere, un disconfort, o accidentare minoră – o tăietură superficială, o luxație, un atac de panică – ar trebui să dau un telefon sau să vizitez medicul de familie. Ea are istoricul meu medical și poate să-mi urmărească evoluția. În funcție de gravitatea situației, medicul de familie îmi prescrie un tratament, odihnă, repaus sau mă trimite să-mi fac analize la un laborator, ori să consult un medic specialist la policlinică/dispensar – ambulatoriu de specialitate, cum se numește acum. Medicul specialist, la rândul lui, mă consultă și/sau cere investigații suplimentare, în funcție de care îmi prescrie un tratament și mă trimite acasă. În cazul în care situația cere tratament mai complex, specialistul mă trimite să mă internez la spital. 

Sigur, urgențele sunt tratate ca urgențe în oricare punct al sistemului, iar soluția este trimiterea la primiri urgențe, evident. Pentru asta există 112 și ambulanța, o componentă esențială a sistemului sanitar.  

Dacă supraviețuiesc, spitalul (sau medicul de familie/specialistul, dacă nu ajung la spital) îmi poate recomanda o cură de recuperare medicală, în funcție de problema pe care o am. Dacă cei de la spital nu mă mai pot ajuta, ar trebui să mă direcționeze către servicii de îngrijiri paliative. Astea sunt principalele componente ale sistemului sanitar, iar funcționarea lor e monitorizată și reglementată prin Ministerul Sănătății și instituțiile subordonate, Institutul Național de Sănătate Publică, administrațiile locale, iar distribuirea banilor prin sistem este asigurată de Casa Națională de Asigurări de Sănătate și bugetele locale și județene. 

Cu toate astea, pentru cei mai mulți români, spitalul continuă să fie prima poartă de intrare în sistem, iar asta, spune Răzvan, vine și din faptul că sistemul de sănătate e coordonat de medici specialiști care nu pot să conceapă sistemul în afara spitalului. Un fel de ochelari de cal. Spitalul e o bucățică din sistem, însă în logica medicilor specialiști, spitalul devine sistemul. Ceea ce, mai spune el, e o mare problemă. 

„Niciodată nu o să gândești cum să faci să nu mai vină oamenii în spital. Un medic nu e pregătit să gândească populațional, ei sunt pregătiți să gândească «să salvăm fiecare viață». Ori abordarea populațională înseamnă să îmbunătățești statistica, să salvezi cât mai mulți, fiindcă unii vor muri inevitabil.“ 

Adică să eviți ca oamenii să ajungă la spital când nu e cazul sau să faci eforturi să scazi numărul celor care ajung în acest ultim element al sistemului.

„Peste 100.000 de persoane s-au prezentat la unitatea de primiri urgențe a spitalului județean Cluj în 2015-16. Un sondaj în rândul a 600 dintre acești pacienți a constatat că 83% dintre aceștia nu fuseseră la medicul de familie înainte de a se prezenta la urgență.“ se arată într-un raport
poți citi raportul pe larg aici
al Băncii Mondiale (2018). Autorii raportului afirmă că internarea acestor persoane înseamnă mai puține resurse pentru cei care chiar au nevoie de servicii spitalicești.

Tot în 2016, mai spun aceștia, spitalele generale sau cele de specialitate de nivel de competență foarte înalt și spitalele generale sau cele de specialitate nivel de competență înalt, au tratat aproximativ jumătate din toate cazurile ușoare. Între 12-18% dintre cazurile externate din aceste locuri puteau fi tratate în orice alte unități sanitare, se arată în raport.

Conform unui studiu al Băncii Mondiale din 2018, deși cheltuielile Casei Naționale de Asigurări de Sănătate alocate îngrijirilor spitalicești au crescut, cele pentru asistența primară au reprezentat doar 5,8% din cheltuieli în 2017. Un exemplu ilustrativ fiind operațiile de cataractă. În 2014, doar 14% dintre ele au fost efectuate în sistem ambulatoriu, comparativ cu media UE de 82%. Medicii primari sunt încurajați prin sistemul de salarizare să maximizeze numărul de pacienți înregistrați, dar nu și să asigure servicii sau o coordonare mai bună a asistenței primare, iar asta contribuie la un număr mai ridicat al internărilor pentru afecțiuni care ar fi putut fi gestionate în afara spitalului. Banca Mondială estimează că acestea reprezintă 8,3% din totalul internărilor în 2016.

Această stare de fapt pune presiune pe cadrele medicale și cască o distanță între ei și cei pe care-i tratează.

Asta nu înseamnă că nu avem nevoie de spitale noi. Din contră, avem mare nevoie. Spitalele noastre sunt de cele mai multe ori prea îmbătrânite și nu răspund nevoilor personalului medical și ale pacienților – fiindcă nu pot fi create circuitele epidemiologice necesare; pentru că uneori spațiul nu poate fi adaptat tehnologiei moderne; sau fiindcă o renovare poate fi mai scumpă și mai ineficientă decât construirea unui spital nou, adecvat prezentului (cum a realizat Raluca Șoaita când calcula costurile inițiale ale renovării secției de oncologie pediatrică din „Marie Curie“).

În România, funcționează peste 560 de spitale
Circa două treimi din cele 567 de spitale din România sunt publice, un sfert fiind gestionate de Ministerul Sănătății, iar trei sferturi sunt în administrarea autorităților locale (spitale cu nivel de competență mai scăzut). Celelalte 187 de spitale sunt private, numărul acestui tip de unități medicale (oferind mai ales internare de zi) crescând de patru ori în perioada 2008 –2014.https://bit.ly/2Z7BulH
(de stat și private), un sfert de milion de oameni lucrează în ele și peste patru milioane
detalii în acest raport de activitate din 2018
de oameni sunt îngrijiți anual între pereții lor.

„Maxim la 30 de ani dărâmi clădirea (spitalului) și faci alta nouă. Pentru că se schimbă logica, tehnologia, nu bacteriile în pereți.” spune Răzvan Cherecheș de la UBB, susținut de specialiști și rapoarte guvernamentale.

Însă în sistemul public, infrastructura spitalicească e constituită în mare parte din clădiri mai vechi de 30 de ani, care nu mai corespund nevoilor de azi. După 1990, înnoirea infrastructurii a constat îndeosebi în extinderi și atașamente – ambulatorii, corpuri și pavilioane noi. De la 0 s-a construit doar spitalul de la Mioveni, deschis în 2019
(dar care anul trecut a avut probleme severe de personal)”
.
Activitatea medicală a celor 380 de spitale de stat, se desfășoară în mai mult de 2.000 de clădiri.
Pe lângă acestea, mai există aproape 1.300 de clădiri nemedicale (de la puncte de transformare și garaje, la gherete și cotețe de porci).
Doar 189 de clădiri în care se desfășoară acte medicale au fost construite după 1990, adică mai puțin de 10% din total, potrivit unei baze de date
poți studia datele din tabel aici
întocmită de Institutul Național de Sănătate Publică. În plus, cel puțin o clădire din zece este în clasa 1 de risc seismic, c
eea ce înseamnă avarii grave sau colaps, în cazul unui cutremur puternic. Adică un risc major de deces pentru pacienți, angajați și aparținători. Plus pierderi materiale de zeci de milioane de euro.

Vechimea medie a clădirilor spitalicești din sistemul public e de 46 de ani, dar multe dintre ele au 70 de ani sau mai mult. Spitale din Cluj, Galați, Iași, Craiova și Brad desfășoară activități în clădiri construite în 1880 (acum mai bine de 140 de ani). 

*ESTIMĂRI INCLUSIV. Există posibilitatea ca cifrele să fie imprecise din cauza felului în care au fost colectate datele de la spitale. Pentru că nu există un sistem unic de denumire a clădirilor introduse, am luat la mână tabelul și l-am filtrat pe baza unei liste de cuvinte cheie prin care am eliminat anexele nemedicale și clădirile tehnice.

Spitalele învechite reduc calitatea serviciilor medicale și pun în pericol viețile oamenilor prin risc de incendii, vulnerabilități seismice și infecții nosocomiale.

Se tot discută despre reînnoirea infrastructurii spitalicești. S-a scris despre ea acum 10 ani, când era Emil Boc prim-ministru în 2011, a scris și Ministrul Sănătății Vlad Voiculescu un memorandum în 2016, iar acum apare ca prioritate în Planul Național de Redresare și Reziliență 2020. Cât așteptăm să fie finalizate (sau măcar începute) spitalele regionale de Iași, Cluj și Craiova, ne uităm la ce putem învăța de la spitalul pe care-l construiește astăzi societatea civilă.

Felul în care ne raportăm la spital și el la noi — oamenii, pacienții, bolnavii, îngrijiții — s-a schimbat de câteva ori în ultimul secol. Iar asta se vede inclusiv din definițiile pe care i le atribuim. Și ar trebui să se vadă și-n felul în care proiectăm și construim infrastructură de sănătate.

În 1929, spitalul era o „casă de primit și de îngrijit bolnavii lipsiți de mijloace“. De aici reies două lucruri: spitalul era pentru plebe (burghezii chemau doctorul acasă), iar scopul său era să ofere îngrijiri pentru cei care-i treceau pragul. Medicina de atunci era, evident, mult mai limitată. Capacitățile de investigație erau extrem de reduse, abia se descoperise penicilina, dar medicii integrau mai des stilul de viață al omului în tratament.
1929
Spitalul era o instituție medicală în care erau internați și tratați bolnavii. De la îngrijire la tratare. Focusul acestei instituții se muta de pe om, pe boala sa.
1986
O nouă definiție propune o altă paradigmă. Spitalul devine o instituție medicală curativ-profilactică în care sunt tratați bolnavii, accidentații sau răniții. Un loc de vindecare, prevenție și tratare. O combinație între ceea ce poate fi făcut pentru boală, persoană și educarea acesteia ca să aibă grijă mai bine de sine în viitor. Nu suntem acolo, încă, dar apar cărări.
2009
Înțelegerea noastră asupra a ceea ce înseamnă spitalul și care e rolul său s-a schimbat de cel puțin trei ori în mai puțin de o sută de ani, iar asta e bine, ne arată că ne chestionăm comportamentul. Dacă la început atenția era centrată pe îngrijire, apoi pe tratare, în prezent sunt necesare ambele plus prevenția, o abordare mai holistică decât exista și înainte de războaiele mondiale, când obiceiurile omului (pacientului) nu erau date la o parte în favoarea biologiei bolii.

Îți mulțumim că faci parte din comunitatea Inclusiv.
Misiunea noastră e să descifrăm sistemele complexe care ne modelează viața și să le traducem în narațiuni profunde și nuanțate, ca să înțelegi mai bine ce se întâmplă în jurul tău și cum se poate schimba asta. Poți să ne ajuți și mai mult dacă inviți un prieten să ne susțină cu doar 3€/lună.

Susține jurnalismul nostru
Inclusiv e o publicație finanțată exclusiv de cititori. Misiunea noastră e să descifrăm sistemele complexe care ne modelează viața și să le traducem în narațiuni profunde și nuanțate, ca să înțelegi mai bine ce se întâmplă în jurul tău și cum se poate schimba asta. Poți să pui umărul la construcția noastră cu doar 3€/lună.

E septembrie 2020 și transpir de căldură. Spitalul Clinic de Urgență „Maria Sklodowska Curie“, unul dintre cele mai mari spitale pentru copii din țară (donat României de statul polonez), e delimitat de Sectorul 4 al Capitalei cu bariere pe care paznicul și-a așezat un suc.

La intrarea în parcare/curtea spitalului – funcția spațiului betonat depinde de statutul fiecărui individ: angajat, internat (+ membrii familiei) sau trecător – sunt un chioșc roșu cu flori și două magazine mixte. Trei improvizații din termopane, cu leduri în ferestre și rafturi burdușite. Pe unul dintre magazine sunt lipite două foi pe care scrie mare și îngroșat „AVEM MĂȘTI“, iar pe copacul de lângă el un afiș colorat trimite către școala de spital. Elementele haotice, improvizate și cârpite, reprezintă primii piloni de rezistență ai celor care ajung în spital. Ele devin sursă de hrană rapidă, pijamale, pufuleți cu surprize, cafea, dar mai ales socializare și informații.

Printre mașini și pe băncile amenajate de-a lungul gardului, umbriți de copaci, oamenii așteaptă, povestesc, fumează, beau cafea din pahare de unică folosință și se uită căutător prin curte, pleoștiți de căldură și preocupări. Privesc clădirea cu șapte etaje și realizez că e un sat vertical. Aud șlapii femeilor care pășesc pe lângă mine. O femeie trecută de 40 de ani își cântă să se liniștească. Plânge și își ține mâinile pe burtă. Cântecul îi ridică capul către cer și apoi i-l apasă înapoi în pământ. 

Cu un an mai devreme, în septembrie 2019, Raluca Șoaita a invitat doi antropologi să observe, pentru trei săptămâni, secția de oncologie pediatrică din „Marie Curie“. Voia să înțeleagă mai bine cum e să locuiești în acel spațiu, ce lumi creează internările prelungite și cum se extind acestea în afara spitalului.  

„Boala aduce nu doar durere, sângerări sau oboseală, ci impune noi comportamente, modificări ale relațiilor cu familia și prietenii. Boala capătă o dimensiune socială care «îmbolnăvește» și persoanele din jur“, scriu autorii Andrei Mihail, antropolog medical, și Ruxandra Mocanu, absolventă a masteratului de antropologie din cadrul Școlii Naționale de Științe Politice și Administrative (SNSPA), în raportul intern către Raluca. Șocul suferit este cu atât mai mare când cel îngrijit este copil. 

În timpul cercetării pentru doctoratul în sociologie, Andrei a petrecut trei ani pe teren alături de persoane care fac dializă sau au insuficiență renală cronică. A mai făcut teren pe perioade mai mici la două spitale de tuberculoză, plus această micro-cercetare de la „Marie Curie“. 

A observat, astfel, că persoanele care interacționează mai mult timp cu serviciile sistemului medical tind să aibă mai multă încredere în sistem decât cei care interacționează mai puțin. Terenul i-a arătat că „actul medical nu depinde doar de trei pastile pe care le-ai băgat în gură“, ci de un cumul de factori care includ și socialul și patologia. 

„Poveștile (de viață ale oamenilor și contextul lor socio-demografic) afectează boala, pentru că boala implică și poveștile astea. Ori aici medicina românească este extrem de obtuză la a înțelege că boala nu este doar o problemă medicală, ci este și o problemă socială.“, mi-a spus antropologul. Atitudine care poate să crească neîncrederea în sistem sau chiar evitarea serviciilor medicale, iar asta se complică în funcție de cine suntem, cum arătăm și de unde venim. 

„Situația cea mai simplă e discriminarea persoanelor de etnie romă, dacă te duci și te ia «că ești ț***n sau nespălat» sau nu știu cum, data viitoare nu te mai duci că nu vrei să fii umilit.“

Internarea într-un spital înseamnă să-ți pierzi echilibrul zilnic. Să te adaptezi la un mediu nou, adesea cu puține resurse umane, financiare și informaționale. În spitalizarea de lungă durată, care se întinde pe săptămâni sau luni, instituția medicală devine un „acasă“ forțat, care impune alt ritm, alt spațiu și o intimitate străină. 

Pentru a ne putea recrea bucăți din confortul și siguranța pierdută odată internați, vrem să domesticim spațiul, să-l îmblânzim, să-l facem familiar. Facem asta prin obiectele pe care le aducem de acasă și prin relațiile sociale pe care le creăm cu cei cu care împărțim saloane, holuri, toalete, cadre medicale, tratamente, posibilități educaționale, dureri și frici. 

În 2002, când eram internată cu infecție la rinichi, mama s-a mutat cu mine în spital. Odată cu ea au venit perna, plapuma, creioanele și cariocile, cărțile de colorat, Frații Grimm și televizorul Sport, ca să nu pierd Sailor Moon. Ai mei au vrut să-mi distragă atenția de la gândacii grași din salon, din pat sau de pe perete, de la lipsa apei calde, a săpunului sau a hârtiei igienice la baie, de la atmosfera rece și apăsătoare a neoanelor reflectate în mozaicul rece și de la boală. 

Neîncrederea, retincența și nevoia de îmblânzire a spațiului de la spital, spune Andrei, ar scădea dacă am avea mai mulți psihologi, asistenți sociali, navigatori și oameni care să se intereseze și să îngrijească starea de bine personalului medical și a pacienților. 

„S-ar construi un sistem medical și niște servicii care pornesc mai mult de la realitățile sociale și medicale ale pacientului față de realitățile bolii. Biomedicina pornește de la realitățile bolii, ori un sistem care se concentrează pe boală, nu pe bolnav, are limitele sale, inclusiv de neîncredere.

În al cincilea episod (și ultimul al acestei serii), am încercat o privire de ansamblu care înglobează poveștile de până acum – sistemul public de sănătate. Pentru a înțelege mai bine unde suntem, unde am vrea să fim și cum ajungem acolo am povestit cu academicieni și persoane din actualul executiv.

Următorul episod

15.02.2021

Lectură de 9 minute

„Suntem unde ar trebui să fim“

Toate episoadele

Episodul 1

Pacientul

Episodul 2

Doctorul

Episodul 3

Copacul vieții

Episodul 4

Spitalul

Episodul 5

Sistemul

Autorul

Au contribuit

Ștefan Mako – editor și grafice
Alex Munteanu – ilustrații și experiență de citire
Marius Budileanu (geo-spațial.org & geo.unibuc.ro) – harta spitalelor

Mulțumiri

Delia Marinescu, Matei Bărbulescu, Luci Turșan, Andrada Lăutaru, Marko Tollea, Ionuț Iordăchescu și celorlalți prieteni care ne-au acordat din timpul lor